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最終更新日 2018/07/20
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総務部 市民課
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企画産業部 企画課
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企画産業部 商工観光課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8158 FAX/0858-22-8136 E-mail
企画産業部 地域づくり支援課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8159 FAX/0858-22-8230 E-mail
企画産業部 農林課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8157 FAX/0858-23-9100 E-mail
企画産業部 人権政策課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8130 FAX/0858-22-8135 E-mail
企画産業部 環境課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8168 FAX/0858-27-0518 E-mail
人権文化センター
〒682-0864 鳥取県倉吉市鍛冶町1丁目2971-2
TEL/0858-22-4768 FAX/0858-23-1645 E-mail
健康福祉部 福祉課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8118 FAX/0858-22-7020 E-mail
健康福祉部 子ども家庭課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8100 FAX/0858-22-7020 : E-mail
健康福祉部 保険年金課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8124 FAX/0858-22-2954 E-mail
健康福祉部 長寿社会課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-7851 FAX/0858-22-2954 E-mail
健康福祉部 保健センター
〒682-0044 鳥取県倉吉市小田458
TEL/0858-26-5670 FAX/0858-26-5660 E-mail
建設部 管理計画課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8174 FAX/0858-22-8179 E-mail
建設部 建築住宅課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8175 FAX/0858-22-8140 E-mail
建設部 建設課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8169 FAX/0858-22-8179 E-mail
建設部 下水道課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8176 FAX/0858-22-8140 E-mail
倉吉市水道局
〒682-0025 鳥取県倉吉市八屋307-1
TEL/0858-26-1031 FAX/0858-26-3242 E-mail
教育委員会事務局 教育総務課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8165 FAX/0858-22-1638 E-mail
教育委員会事務局 学校教育課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8166 FAX/0858-22-1638
教育委員会事務局 生涯学習課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8167 FAX/0858-22-1638 E-mail
教育委員会事務局 文化財課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-4419 FAX/0858-22-2303 E-mail
倉吉市立図書館
〒682-0816 鳥取県倉吉市駄経寺町187-1
TEL/0858-47-1183 FAX/0858-47-1180 E-mail
倉吉市立せきがね図書館
〒682-0402 鳥取県倉吉市関金町大鳥居193-1
TEL/0858-45-2523 FAX/0858-45-2523
倉吉博物館
〒682-0824 鳥取県倉吉市仲ノ町3445-8
TEL/0858-22-4409 FAX/0858-22-4415 E-mail
学校給食センター
〒682-0855 鳥取県倉吉市生田693-1
TEL/0858-28-3343 FAX/0858-28-3649 E-mail
会計課
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8154 FAX/0858-22-8611 E-mail
議会事務局
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8145 FAX/0858-22-8146 E-mail
選挙管理委員会事務局
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8147 FAX/0858-22-8170 E-mail
監査委員事務局
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8147 FAX/0858-22-8170 E-mail
公平委員会
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8147 FAX/0858-22-8170 E-mail
農業委員会事務局
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
TEL/0858-22-8171 FAX/0858-23-9100 E-mail
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※メール送信をされる場合、添付資料のサイズは8MB以下でお願いします。

介護保険関係様式について

各種手続き等に必要な様式がダウンロードできます

介護保険関係様式について

 

【要介護認定関係】

様 式 名 WORDファイル PDFファイル
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書 word :1KB PDF :61KB
要介護・要支援認定申請用調査票 word:35KB PDF:61KB
主治医意見書作成料請求書(鳥取県外医療機関用) word:20KB PDF:27KB
要介護認定調査委託料請求書 word:20KB PDF:27KB

 

【給付関係】

様 式 名 OFFICE系 PDFファイル
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 word:78KB

PDF:45KB

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 word:80KB

PDF:54KB

居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能(変更)届出書 word:47KB PDF:60KB

介護保険負担限度額認定申請書/同意書

Excel :52KB

PDF :241KB

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用) word:30KB PDF:21KB
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等支給申請書 word:34KB PDF:27KB
 〃  福祉用具購入費等支給申請書(受領委任払用) word:48KB PDF:56KB
 (添付書類)福祉用具が必要な旨の理由書 Excel:14KB PDF:57KB
 (添付書類)受領委任払同意書 word:33KB PDF:49KB
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 word:28KB PDF:18KB
 〃   住宅改修費支給申請書(受領委任払用) word:48KB PDF:123KB
 (添付書類)住宅改修理由書 word:22KB PDF:19KB
 (添付書類)受領委任払同意書 word:33KB PDF:49KB
介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 word:32KB PDF:21KB
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置者) word:25KB PDF:14KB

 

【介護サービス事業所等向け様式】

○地域密着型サービス

様 式 名 OFFICE系 PDFファイル

指定申請書(様式第1号)

word:64KB PDF:101KB

指定更新申請書(様式第7号)

word :51KB PDF :88KB

 付表1(夜間対応型訪問介護)

word:73KB PDF:89KB

 付表2(認知症対応型通所介護)

word:77KB PDF:106KB

 付表3(小規模多機能型居宅介護)

word:99KB PDF:121KB

 付表4(認知症対応型共同生活介護)

word:75KB PDF:92KB

 付表5(小規模特定施設入居者生活介護)

word:121KB PDF:98KB

 付表6(小規模介護老人福祉施設)

word:156KB PDF:122KB
 付表7(地域密着型通所介護) word :71KB PDF :94KB

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス)

excel:29KB PDF:-KB
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (地域密着型サービス) 体制一覧.xls :209KB  PDF:401KB

変更届出書(様式第3号)

word:42KB PDF:96KB
介護保険事業者事故報告書 word:47KB PDF:122KB
介護給付費過誤申立依頼書 word:89KB PDF:105KB
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 word:48KB PDF:80KB

 

○介護予防・日常生活支援総合事業

(申請様式)

様 式 名 OFFICE系 PDFファイル

指定(更新)申請書(様式第1号)

word :20KB PDF :78KB

変更届出書(様式第2号)

word :17KB

PDF :66KB

 付表1(訪問型サービス)、付表2(通所型サービス)

word :23KB

PDF :85KB

(添付書類様式・訪問型サービス)

様 式 名 OFFICE系 PDFファイル

添付書類一覧(付表1関係)

word :49KB PDF :85KB

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

excel :48KB PDF :74KB

管理者の経歴書(参考様式2ー1)

word :41KB

PDF :81KB

サービス提供責任者の経歴書(参考様式2ー2)

word :41KB

PDF :82KB

設備・備品等に係る一覧表(参考様式3)

word :48KB

PDF :101KB

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)

word :37KB PDF :96KB

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

excel :39KB

PDF :53KB

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

excel :37KB

PDF :61KB

誓約書(参考様式6)

word :52KB

PDF :94KB

(添付書類様式・通所型サービス)

様 式 名 OFFICE系 PDFファイル

添付書類一覧(付表2関係)

word :49KB PDF :85KB

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

excel :96KB PDF :77KB

管理者の経歴書(参考様式2ー1)

word :41KB

PDF :81KB

設備・備品等に係る一覧表(参考様式3)

word :48KB

PDF :101KB

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4)

word :37KB

PDF :96KB

サービス提供実施単位一覧表(参考様式5)

word :31KB PDF :63KB

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

excel :39KB

PDF :53KB

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

excel :37KB

PDF :61KB

誓約書(参考様式6)

word :52KB

PDF :94KB

 

鳥取県倉吉市役所
〒682-8611 鳥取県倉吉市葵町722
(開庁時間:月曜日から金曜日の午前8時30分~午後5時15分) 窓口案内
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