Title: 鳥取県福祉のまちづくり条例施行規則の全部改正について
Author: 鳥取県庁
Last saved by: kitamurah

様式第４号（第７条関係）

特定建築物建築等計画変更認定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　職　氏名　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　○

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第17条第３項の認定を受けた計画を次のとおり変更したいので、同法第18条第２項において準用する同法第17条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１　認定年月日及び番号 | 年　　月　　日　第　　　　　　　　　　　　　号
２　建築確認年月日及び番号 | 年　　月　　日　第　　　　　　　　　　　　　号
３　特定建築物の位置 |
４　変更の内容 |
５　変更の理由 |
６　同法第18条第２項において準用する同法第17条第４項の規定による適合通知を受ける旨の申出の有無 | 有　　　・　　　無

※受付欄 | ※処理欄 | ※認定欄
年　　月　　日 | | 年　　月　　日
第　　　　　　　号 | | 第　　　　　　　号
係員印 | | 係員印
　注１　※印のある欄は記入しないこと。
　　２　氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。