年　　月　　日　

　倉吉市教育委員会　様

住　　所　　　　　　　　　　
保護者名　　　　　　　　　　

記

　次のとおり、学校教育法施行令の規定による外就学の申し立てをします。
１　申し立て児童生徒の住所・氏名・生年月日
住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日生
２　指定学校　　　　　　　　学校　　年
３　外就学申立学校　　　　　　学校
４　申立理由