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更新日:2022年9月2日
  • 申込後、1週間ほどで助成券・予診票等を送付します。(お急ぎの方は電話にてご連絡ください。)
  • メール申込後、2週間経過しても届かない場合は、お手数ですがご連絡ください。
  • 子ども家庭課窓口での受け取りをご希望の方は、「○月○日、窓口受け取り希望」と連絡欄にご記入ください。
  • 申込フォームについて、市から受付確認の返信はしていませんのでご了承ください。

※このフォームによる通信は、SSL(暗号化通信)により保護されています。


対象者のお名前
生年月日
西暦
郵便番号
都道府県
市区町村
丁番
マンション名等
保護者の電話番号
※日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。
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連絡したいこと
※接種予定日がある場合はその日にちをご記入ください。