協賛・寄付お申込フォーム

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氏名:
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電話番号:
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FAX:
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申込内容(必須):
協賛金額:
※協賛の場合必ず入力してください。(1万円以上)
特典区分:
※協賛の場合必ずいずれかを選択してください。
口数:
※寄付の場合必ず入力してください。(一口 1,000円)
寄付金額:
※寄付の場合必ず入力してください。
名前掲載の希望:
※寄付の場合どちらか選択してください。
協賛金等の納入方法(必須):
振込先金融機関: