様式第１号（第９条関係）
年　　月　　日
（宛先）
　倉吉市長
申請者　住　所
氏　名
被害者との続柄
電　話

倉吉市遺族見舞金支給申請書

　倉吉市犯罪被害者等見舞金支給規則第９条の規定により、関係書類を添えて遺族見舞金の支給を申請します。なお、申請に係る犯罪行為による被害及び他市町村からの犯罪被害者等見舞金受給の状況を確認するため、倉吉市が、警察署及び他市町村等に対し、調査等を実施することについて同意します。
支給申請金額	円	
犯罪行為が行われた日時	　年　　　月　　　日　　　　時頃　	
犯罪行為が行われた場所		
犯罪行為により死亡した者	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
	犯罪行為が行われた時の住所		
	死亡年月日	　　年　　　月　　　日　　　　　　　	
犯罪行為による
被害の発生状況		
取扱警察署	　　　　　　警察署	
他の第１順位遺族	氏　　名	被害者との続柄	住　　所	

				
				
添付書類
１　被害者の死亡の事実及び死亡年月日を証明する書類（死亡診断書、死体検案書等）
２　被害者の消除された住民票の写し
３　申請者の住民票の写し
４　申請者と被害者の続柄に関する証明書（戸籍全部事項証明書等）
５　申請者が被害者と事実婚であった場合、その事実を認めることができる書類
６　申請者が配偶者以外の場合、第１順位遺族であることを証明できる書類
７　申請者が被害者の収入によって生計を維持していた場合、その事実を認めることができる書類
８　その他