様式第２号（第９条関係）
年　　月　　日　
（宛先）
　倉吉市長

（代表受給者）
住所
氏　名　　　　　　　　　　　　

倉吉市犯罪被害者等見舞金（遺族見舞金）代表受給者選任届

　私は、下記の遺族と協議し遺族見舞金の代表受給者となりましたので、届け出ます。
　なお、見舞金の受給に係る調整については遺族間で行うこととし、倉吉市に対し異議を申し出ることはありません。

記
（同意者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）

（同意者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）

（同意者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）

（同意者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自署又は記名押印）