様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日
（宛先）
　倉吉市長

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
被害者との続柄
電　話

倉吉市傷害見舞金支給申請書

倉吉市犯罪被害者等見舞金支給規則第９条の規定により、関係書類を添えて傷害見舞金の支給を申請します。なお、申請に係る犯罪行為による被害及び他市町村からの犯罪被害者等見舞金受給の状況を確認するため、倉吉市が、警察署及び他市町村等に対し、調査等を実施することについて同意します。
支給申請金額	円	
犯罪行為が行われた日時	年　　　月　　　日　　　　時頃　	
犯罪行為が行われた場所	　	
犯罪行為による
被害の発生状況	　	
被　害　者	氏　　　　　名	　	
	生　年　月　日	　　　　　年　　月　　日	
	犯罪行為が行われた時の住所	　	
傷害の状態	別添診断書のとおり	
取扱警察署	　　　　　警察署	
添付書類
１　医師の診断書
２　申請者の住民票の写し
３　その他