年　　月　　日　　

　（あて先）
倉吉市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
（団体にあっては、名称及び代表者の氏名）　　

　　　　年　　月　　日　　第　　号で交付決定（確定）のあった倉吉市農山村地域の魅力ある滞在施設整備事業費補助金の支払いについて、倉吉市補助金等交付規則第20条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　
２　交付決定（確定）額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　精算払、概算払の別
５　
(１)　交付決定通知書の写し
(２)　検査結果通知書の写し
(３)　交付額確定通知書（概算払通知書）の写し
(４)　補助金等受入額調書

	倉吉市農山村地域の魅力ある滞在施設整備事業費補助金	
交付決定(確定)額	円	
受入済額(受領日)	円（　　　　年　　月　　日）	
	円（　　　　年　　月　　日）	
	円（　　　　年　　月　　日）	
	円	
差引支払未請求額	円