様式第３号（第５条関係）
                                                         　　　　令和　　年　　月　　日
（あて先）
　倉吉市長　広田　一恭　様             

届出者　名　称

代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

自主防災組織変更届出書

　当自主防災組織を次のとおり変更したので、倉吉市自主防災組織育成要綱第５条の規定により届け出します。
記

変　更　内　容	現在の登録	変更後	

※該当の番号に○をして変更の内容を記入してください。	１．組織の名称	　		
	２．構成自治公民館	　		

				
				
	３．構成数(世帯数)	 		
	４．代表者　職名			
	氏　　名	　		
	住　　所	　		
	電話番号	自宅　
携帯　	自宅
携帯	
	就任年月日			
	５．規約			
	６．その他			
変更年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
備　　　考	添付資料　　　１．自主防災組織等の規約
　　　　　　　２．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）