様式第３号（第５条関係）
令和　　年　　月　　日
（あて先）
　倉吉市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　印

自主防災組織変更届出書

　当自主防災組織を次のとおり変更したので、倉吉市自主防災組織育成要綱第５条の規定により届け出します。

記

	１．組織の名称		
変更の内容	２．構成自治公民館		
	３．構成員数		
※該当のものに○をし て変更の内容を記入してください。	４．代表者	職名		
		氏名		
		住所		
		電話番号		
		就任年月日		
	５．規約		
	６．その他		
変更年月日	令和　　　年　　　月　　　日	
備　　　考	添付資料
　１．自主防災組織等の規約
　２．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）