年　　月　　日　　

　（あて先）
倉吉市長

申請者　住　所
団体の名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付受企第　　号で額の確定のあった倉吉市学生ボランティア活動交通費補助金の支払いについて、倉吉市補助金等交付規則第20条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　　　学生ボランティア活動交通費補助事業
２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　精算払、概算払の別　　　精算払

補 助 金 等 受 入 額 調 書

補助金等の名称	倉吉市学生ボランティア活動交通費補助金	
交付確定額	　　 円	
受入済額(受領日)	円（　　　　年　　月　　日）	
	円（　　　　年　　月　　日）	
	円（　　　　年　　月　　日）	
今回支払請求額 	　　 円	
差引支払未請求額	0円