年　　月　　日　　
　（あて先）
　　　倉吉市長

届出者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　印

法定外公共物占用等地位承継届

　倉吉市法定外公共物管理条例第４条第１項の許可に基づく地位を承継したので、倉吉市法定外公共物管理条例施行規則第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
記
１	許可年月日及び番号	　　　　　年　　月　　日受　　第　　号	
２	占用等の場所		
３	許可に基づく地位を承継した時期	　　　　　　年　　月　　日	
４	許可に基づく地位の承継事由		
５	地位を承継した内容		
６	添付書類	承継の事実を証明する書類	
７	その他の参考事項