道路位置指定（変更・廃止）申請書
　倉吉市長
　建築基準法第42条第１項第５号に規定する道路の位置の指定（変更・廃止）を受けたいので同法施行規則第９条の規定により申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　
電　話（　　）　　―　　　　　　	
１　	
電話（　　）　　―　　　　　番	
２　図書作成者住所氏名	
３　工事施工者住所氏名	
電話（　　）　　―　　　　　番	
申　請
４　
道　路	地名、地番		
	幅員	ｍ	ｍ	ｍ		地域
５
区域		
	長さ	
ｍ	
ｍ	
ｍ	延長
ｍ			
６　	公道	国道
県道　　　　ｍ
市道	私道	法42条１項３号
法42条１項５号　　　ｍ
法42条２項	
７　		
８　工　事　年　月　日	着手　　　年　　月　　日～完了　　　年　　月　　日	
９　道路管理者住所氏名		
※　	年　　月　　日	※　検査員職氏名		
※　		
※　	※　処　　　　理　　　　欄	
　　　年　　月　　日
番号　第　　　　　号
係員　　　　　　　　		告示　　年　　月　　日
番号　　第　　　　　号
係員	
備考１　申請者が氏名を自署する場合には、その押印を省略することができます。
２　※印欄は、記入しないでください。
３　添付書類は２部提出してください。