別記様式
道路位置指定事前協議書

倉吉市長　　　　　　　　様

建築基準法第42条第１項第５号に規定する道路の位置の指定を受けたいので事前協議します。

　　年　　月　　日
住　所
申請者
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
１．築造主住所氏名	
電話（　　　）　　－　　　　番	
２．図書作成者住所氏名	
電話（　　　）　　－　　　　番	
３．申請道路	地名地番		
	幅　　員	　　　　ｍ
（　　　　）	　　　　ｍ
（　　　　）	
	４．地域
区域		
	長　　さ	
　　　　ｍ	
　　　　ｍ	延　　長
　　　　ｍ			
５．申請道路が接する
道路の幅員	公道	国　　道
県　　道　　　　　ｍ
市町村道	私道	法42条１項３号
法42条１項５号　　　　　ｍ
法42条２項	
６．申請理由		
７．築造着工予定年月日	　　年　　月　　日	
８．築造完了予定年月日	　　年　　月　　日	
※　備考		
備考　１．※欄は、記入しないでください。
２．３の幅員欄は、道路敷部分を記入し、（　）は有効幅員を記入してください。