様式第５号（第８条）

道路位置指定承諾書

住　所
氏　名　　　　　　　　　　様

あなたが下記の土地について道路の位置の指定を申請されることについては、権利者として異議なく承諾します。	
地名・地番	権利の種類	住所	氏名	印