様式第４号（第８条）
道路位置指定（変更・廃止）申請書

倉吉市長　　　　　　　　様

建築基準法第42条第１項第５号に規定する道路の位置の指定（変更・廃止）を受けたいので同法施行規則第９条の規定により申請します。

平成　　年　　月　　日
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　話（　　　　）　　－　　　　	
１ 築造主住所氏名	
電話（　　　）　　－　　　　番	
２ 図書作成者住所氏名	
電話（　　　）　　－　　　　番	
３ 工事施工者住所氏名	
電話（　　　）　　－　　　　番	
申　請
４
道　路	地名地番		
	幅員	ｍ
（　　　）	ｍ
（　　　）	ｍ
（　　　）		地域
５
区域		
	長さ	ｍ	ｍ	ｍ	延長
　　ｍ			
６ 申請道路が接する
道路の幅員	公道	国　　道
県　　道　　　　　ｍ
市町村道	私道	法42条１項３号
法42条１項５号　　　　　ｍ
法42条２項	
７ 申請理由		
８ 工事年月日	着手 　　　　年　　月　　日～	完了 　　　　年　　月　　日	
９ 道路管理者住所氏名		
※ 完了検査日	年　　月　　日	※ 検査員職氏名		
※ 検査意見		
※ 受　付　欄	※ 処　理　欄	
年　　月　　日
番号　第　　　　　　号
係員　　　　　　　　　		告示　　　　　年　　月　　日
番号　　　　第　　　　　　号
係員　　　　　　　　　　　　	
備考　１　申請者が氏名を自署する場合には、その押印を省略することができます。
２　※欄は、記入しないでください。
３　添付書類は２部提出してください。
４　３の幅員欄は、道路敷部分を記入し、（　）は有効幅員を記入してください。