様式－１
工　　事　　内　　訳　　書

工　事　名		
工事区分　・　工種　・　種別	単　位	数　量	金　　額	備　　考	

					

					

					

					

					

					
					
　直　接　工　事　費　計					
　　共　通　仮　設　費 （率分）					
　　共　通　仮　設　費 （積上分）					
　純　工　事　費					
　　現　場　管　理　費					
　工　事　原　価					
　　一　般　管　理　費					
					
　工　事　価　格					

　・見積り等積算根拠を示すものがあれば添付する。
　・数量総括表に対する内訳書にしてください。

様式－２

手　持　ち　工　事　の　状　況（対象工事現場付近）

工　　事　　名	発　注　者	工　　　期	金　　　額	現場代理人・主任技術者又は監理技術者	

					

					

					
					
・本様式には、対象工事現場付近（半径１０Ｋｍ程度）での手持ち工事の件名を記入し、その工事の場所が図面上で確認できること。また、対象工事の位置も記入すること 。図面の縮尺は自由とする。

様式－３
そ　の　他　の　手　持　ち　工　事

工　　事　　名	

発　注　者	

工　　　期	

金　　　額	
現場代理人・主任技術者（監理技術者）	

					

					

					
					
・本様式には、対象工事の同種又は同類の手持ち工事の件名を記入する。

様式－４
配　　置　　予　　定　　技　　術　　者

区　　分	氏　　名	資　　格	取得年月日	免許番号
交付番号	
監理技術者	倉　吉　太　郎	一級土木施工管理技師
監理技術者資格者証	H5. 7. 1
H3. 8. 1	第２００１９８７号	
主任技術者					
現場代理人					

					

					

					

					

					

					

					

					

					

様式－５
契約対象工事箇所と入札者の事務所、倉庫等との関係

　	
　
☆　分かりやすい地図で契約対象工事箇所と入札者の事務所、倉庫との関連が明確になるように記入する。また、所在地も明らかにする。　　縮尺は問わない。　

様式－６
手　持　ち　資　材　の　状　況

品　　名	規格・形式	単位	手持数量	本工事での
使用予定量	不足数量の
手当方法	備　考	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							
							
・　手持ち資材の状況については、当該工事で使用予定の資材を主に記入する。

様式－７
資　　材　　購　　入　　先

工　種
種　別	品　　名
規　　格	単位	数量	購　　入　　先　　名	
				業　者　名	所　在　地	入札者との関係	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

　入札者との関係
・購入先予定業者との関係記入（例）協力会社、　同族会社、資本  提携会社等

様式－８
手　持　ち　機　械　の　状　況

機　械　名　称	規格・型式
能力・年式	単位	数量	メーカー名	現在の利用状況	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

・本様式には、主に当該工事に使用する予定の手持ち機械の状況を記入してください。

様式－９－１
労　　働　　者　　の　　確　　保

工　　種	職　　種	単　位	員　　数	下請け会社との関係
下請け会社名簿	
土　　　工	普通作業員		５０（３０）	同　族　会　社
（株）○　○　○	
配　管　工	配管工		１０（　８）	◇◇◇協会会員
（株）△　△　△	

						

						

						

						

						

						

						

						

　・（　）内は、自社労務者で内書き。
　・自社労務者と下請け労務者と区分する。
　・下請け会社との関係も明記する。
・	労務単価も記入する。

様式－９－２
工　種　別　労　務　者　配　置　計　画

工　種	種　別	配　置　予　定　人　数	計	
		世話役	普通作業員	配管工		オペレータ		
土　　　工	床堀工・埋戻
工・残土処理	１	２			２	５	

								

								

								

								

								

								

								

								

								

								

様式－１０
工　　　事　　　実　　　績

発　注　者	
工　事　名	
工　　　期	
金　　　額	
備　考	

					

					

					
					
　・前年度施工した工事を記載する。　
　・前年度に施工した官公庁発注工事で低入札の実績の案件には、備考欄に◎を記す。