年度倉吉市高校生等通学費助成事業補助金交付申請書兼請求書
年　月　日
倉吉市長
　倉吉市高校生等通学費助成事業補助金交付規則第７条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。申請に当たり、審査のため、倉吉市が通学状況及び定期券購入状況について調査することに同意します。
申請者	ふりがな		
印

	生徒との続柄		
	氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　				
	現住所	〒
	電話番号
（日中連絡のつく番号）		
生徒氏名	ふりがな		生年月日（和暦）

　　　　　年　　　月　　　日（　　　）歳
 	
	氏　名			
	現住所	〒

※申請者と異なる場合に記入	学校
・学年	　　　学校
　　　年生	
通学定期券区間	【鉄道】 〔　　　　　　　　〕　　～　〔　　　　　　　　　〕
【バス】 〔　　　　　　　　〕　　～　〔　　　　　　　　　〕	
定期券利用開始日	定期券利用終了日	有効月数　　　　　　　　　
鉄道
バス

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(１･３･６箇月又は端数日数)	定期券購入金額	Ａ[１箇月当たりの経費] 	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	円	円	
年　　月　　日	年　　月　　日		箇月(端数　　日)	
鉄道
バス

鉄道
バス

鉄道
バス

鉄道
バス

円	円	
【上記Ａの説明】〔１箇月当たりの経費の算定方法〕
定期券購入金額を定期券の有効月数(１・３・６)で除した金額(１円未満切捨て)　	（Ｂ）Ａから7,000円を控除した金額　　　　　 　　　　（Ｂ）　　　　　　　　　円	（Ｃ）申請額
Ｂに有効月数を乗じた金額
　　　　（Ｃ）　　　　　　　　　円	
補助金が交付決定された場合は、下記の振込先口座へ振り込んでください。	
振込先	ふ り が な		預金種別	普通　・　当座	
	口座名義人
（※申請者名義）				
	金　融
機関名	　　　　　　　銀行　金庫　　　　　 　　　　本店
支店
　　　　　　　組合　農協　　　　　　　　　出張所	口座番号								

市記入欄	交付決定年月日
（ 請求年月日 ）	年　　 月　　日	交付決定額	円	

※　補助額は定期券１箇月当たり7,000円を超えた金額です。
(３箇月以上の定期券の場合は月割りして7,000円を超えた金額(１円未満の端数切捨て))
〔添付書類〕
１　使用済の通学定期券又は通学定期券の写し
２　在学証明書、学生証その他高等学校等に在籍することを証明する書類の写し
３　金融機関名・口座番号・名義人の情報が分かる通帳の写し