令和　　年　　月　　日

　倉吉市長　広田　一恭　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

倉吉市児童生徒全国大会出場費補助金支払請求書

　令和　　年　　月　　日付　　　第　　　号で額の確定通知のあった補助金の支払い
について、倉吉市補助金等交付規則第２０条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　補助事業等の名称　　　

２　交付確定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　支払請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　精算払、概算払の別　　　　　　　　精算払

５　添付書類
（１）	交付額確定通知書の写し
（２）	補助金等受入額調書

補助金等受入額調書

補助金等の名称	倉吉市児童生徒全国大会出場費補助金	
補助事業の名称		
交付決定額	　　　　　　　円	
受入済額（受領日）	　　　　　　　円（　　　年　　　月　　　日）	
	　　　　　　　円（　　　年　　　月　　　日）	
	　　　　　　　円（　　　年　　　月　　　日）	
今回支払請求額	　　　　　　　円	
差引支払未請求額	　　　　　　円