様式第２号（第６条関係）
令和　　 年　　 月　　 日

倉吉市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
（保護者等）　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　）

補助金等支払請求書

令和　　 年　　 月　　 日付倉教学第　　　　号で交付決定（確定）のあった倉吉市フリースクール利用料助成事業補助金の支払いについて、倉吉市フリースクール利用料助成事業補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　補助事業等の名称　　　倉吉市フリースクール利用料助成事業
２　交付決定（確定）額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　支払請求額　　　　　　　　　　　　　　　円
４　精算払、概算払の別　　　精算払
５　添付書類
(１)　交付決定通及び額の確定について（通知）

６　振　込　先
　銀行名（　　　　　　　　　　　　　）支店名（　　　　　　　　　　　）
　口座番号（　　　　　　　　　　　　　）預金種別（　　普通　・　当座　　）
名義人カナ（　　　　　　　　　　　　　）