様式第１号（第４条関係）
令和　　 年　　 月　　 日

倉吉市長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　（保護者等）　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　　　　　）

補助金等交付申請書

倉吉市フリースクール利用料助成金事業補助金の交付を受けたいので、倉吉市フリースクール利用料助成事業補助金等交付要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。
また、申請要件の確認のため、必要な範囲において市が対象児童生徒及び世帯の個人に関する情報を調査することに同意します。

記

１　補助事業等の名称　　　倉吉市フリースクール利用料助成事業
２　対象児童生徒氏名
３　算定基準額（見込み）　　　　　　　　　　　　　円
４　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　添付書類
(１)　対象児童生徒がフリースクールへ入校していることが確認できる書類
(２)　対象費用の金額が確認できる書類
(３)　支払済の対象費用について助成を受けようとする場合、対象費用の支払状況が
確認できる書類