様式第４号（第10条関係）
景観計画区域内における行為の完了届出書

年　月　日

（宛先）
倉吉市長	届出者	住所
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地）		
		氏名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）		
		電話番号	（　　　　）　　－	
景観法第16条第１項（第２項）の規定による届出に係る行為を完了したので、倉吉市景観条例第16条の２の規定により、次のとおり届け出ます。	
行為の届出日	年　　月　　日	
地域の名称	景観形成重点区域（　　　　　　　　　　）　・　その他の景観計画区域	
行為の場所		
行為の種類	(１)　建築物の建築等	ア　新築　　イ　増築　　ウ　改築　　エ　移転
オ　外観の変更（修繕・模様替・色彩の変更）	
	(２)　工作物の建設等	ア　新築　　イ　増築　　ウ　改築　　エ　移転
オ　外観の変更（修繕・模様替・色彩の変更）	
	(３)　開発行為	
	(４)　土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	
	(５)　木竹の伐採	
	(６)　屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
	(７)　特定照明	
行為の完了日	年　　月　　日	
届出内容の照会先		住所		
	氏名（法人にあっては名称及び担当者の氏名）		
	電話番号		（　　　　　　）　　　　－	
委任	氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
倉吉市景観条例第16条の２の規定による届出に係る一切の権限
年　　月　　日
（委任者）	住所
	氏名　　　　　　　　　　　　　
（受任者）	住所
	氏名　　　　　　　　　　　　　	
市受理年月日	年　　月　　日