令和　　年　　月　　日
　（あて先）
倉吉市長

申請者　住所　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金等支払請求書

令和　年　月　日付倉し定第　　号で交付確定のあった倉吉市空き家利活用流通促進事業費補助金の支払いについて、倉吉市補助金等交付規則第20条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　補助事業等の名称　　倉吉市空き家利活用流通促進事業費補助金
２　交付決定（確定）額　　　　　　　　　　　　円
３　支払請求額　　　　　　　　　　　　円
４　精算払、概算払の別　　精算払　
５　添付書類
(１)　交付決定及び交付額確定通知書の写し
(２)　補助金等受入額調書
(３)　振込先
金融機関名		銀行 ・ 金庫
農業協同組合		支店 ・ 出張所
支所	
預金種別	１　普通預金　　　　２　 当座預金　　　３　その他（　　　　）
(総合口座・通常貯金) (一般振替口座)	
口座番号									（右端につめて記入）	
フ リ ガ ナ	　　	
氏名(名義人)