様式第１号（第２条関係）

倉吉市寄附金（ふるさと納税）納付申込書

　　　　年　　　月　　　日
（宛先）
　　倉吉市長
〒
住所　

フリガナ　
申込者	氏名　

連絡先（電話　　　　　－　　　　　－　　　　　）

						　　　　（FAX　　　　　－　　　　　－　　　　　）
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ｅmail:　　　　　　　　　　　　　　　　）

倉吉市に寄附をしたいので、次のとおり申し込みます。

記

寄附金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
以下の項目について、該当する欄に○を付けてください。	
寄附金の使途		市長におまかせ		産業振興	
		健康福祉人権		教育文化	
		生活環境		都市基盤	
納付方法		ゆうちょ銀行又は郵便局からの振り込み（手数料は倉吉市が負担）	
		ゆうちょ銀行又は郵便局以外の金融機関からの振り込み（手数料は寄附者が負担）	
		現金納付	
返礼品	番号（　　　　　　　　　　　）	
	品名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
□	寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例）申請を希望する
（希望される方は✔を入れてください。）	
　
ご記入いただきました個人情報は、寄附金受領証明書の発送など、倉吉市への寄附金（ふるさと納税）に関する業務以外には使用いたしません。