介護保険関係様式について
介護保険関係様式について
【要介護認定関係】
| 様 式 名 | WORDファイル | PDFファイル |
|---|---|---|
| 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（令和４年４月１日 医療保険記載欄追加） | word :1KB | PDF :61KB |
| 要介護・要支援認定申請用調査票 | word :35KB | PDF :61KB |
| 認定調査に立ち会いされる介護者の方へ | PDF :１８９KB | |
| 主治医意見書作成料請求書（鳥取県外医療機関用） | word :20KB | PDF :27KB |
| 要介護認定調査委託料請求書 | word :20KB | PDF :27KB |
※「介護認定関係資料情報提供依頼書」についてはお問い合わせください TEL／０８５８−２２−７８５１
【給付関係】
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | word :78KB |
PDF :45KB |
|
介護予防サービス計画作成・ |
word :80KB |
PDF :54KB |
| 居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能（変更）届出書 | word :47KB | PDF :60KB |
|
介護保険負担限度額認定申請書/同意書
介護保険負担限度額認定申請手続きについて
記載例
|
Excel
:37KB
|
PDF
:１68KB
PDF
:308KB
PDF
:82KB
|
|
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費 |
word :30KB | PDF :21KB |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等支給申請書 | word:34KB | :27KB |
| 〃 福祉用具購入費等支給申請書（受領委任払用） | word:48KB | PDF:56KB |
| （添付書類）福祉用具が必要な旨の理由書 | Excel :14KB | PDF :57KB |
| （添付書類）排泄予測支援機器確認調書 | word :14KB | PDF :57KB |
| （添付書類）受領委任払同意書 | word:33KB | PDF:49KB |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | word:28KB | PDF:18KB |
| 〃 住宅改修費支給申請書（受領委任払用） | word:48KB | PDF:123KB |
| （添付書類）住宅改修理由書 | word :22KB | PDF :19KB |
| （添付書類）受領委任払同意書 | word:33KB | PDF:49KB |
| 介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 | word :32KB | PDF :21KB |
| 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置者） | word :25KB | PDF :14KB |
【介護サービス事業所等向け様式】
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
| 介護保険事業者事故報告書 | excel 34KB | PDF :108KB |
| 介護給付費等過誤申立依頼書 | word :89KB | PDF :105KB |
| 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 | word :48KB | PDF :80KB |
○地域密着型サービス
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
|
指定申請書（様式第１号） |
word:64KB | PDF:101KB |
|
指定更新申請書（様式第７号） |
word :51KB | PDF :88KB |
|
付表１（夜間対応型訪問介護） |
word:73KB | PDF:89KB |
|
付表２（認知症対応型通所介護） |
word:77KB | PDF:106KB |
|
付表３（小規模多機能型居宅介護） |
word:99KB | PDF:121KB |
|
付表４（認知症対応型共同生活介護） |
word:75KB | PDF:92KB |
|
付表５（小規模特定施設入居者生活介護） |
word:121KB | PDF:98KB |
|
付表６（小規模介護老人福祉施設） |
word:156KB | PDF:122KB |
| 付表７（地域密着型通所介護） | word :７１KB | PDF :９４KB |
|
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス） |
excel: 29KB | PDF :87KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （地域密着型サービス） | 体制一覧.xls: 61KB | PDF :830KB |
|
変更届出書（様式第３号） |
word:42KB | PDF:96KB |
〇居宅介護支援
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
| 変更届出書（様式第3号） | word:42KB | PDF:96KB |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（居宅介護支援） | excel: 229KB | PDF :87KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （居宅介護支援） | 体制一覧.xls: 40KB | PDF: 153KB |
○介護予防・日常生活支援総合事業
（申請様式）
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
|
指定（更新）申請書（様式第１号） |
word :20KB | PDF :78KB |
|
変更届出書（様式第２号） |
word :17KB |
PDF :66KB |
|
付表１（訪問型サービス）、付表２（通所型サービス） |
word :23KB |
PDF :85KB |
（添付書類様式・訪問型サービス）
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
|
添付書類一覧（付表１関係） |
word :４９KB | PDF :８５KB |
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） |
excel :４８KB | PDF :７４KB |
|
管理者の経歴書（参考様式２ー１） |
word :４１KB |
PDF :８１KB |
|
サービス提供責任者の経歴書（参考様式２ー２） |
word :４１KB |
PDF :８２KB |
|
設備・備品等に係る一覧表（参考様式３） |
word :４８KB |
PDF :１０１KB |
|
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式４） |
word :３７KB | PDF :９６KB |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
excel :３９KB |
PDF :5３KB |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
excel: 21KB |
PDF :116KB |
|
誓約書（参考様式６） |
word :52KB |
PDF :9４KB |
（添付書類様式・通所型サービス）
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
|
添付書類一覧（付表２関係） |
word :49KB | PDF :8５KB |
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） |
excel :96KB | PDF :77KB |
|
管理者の経歴書（参考様式２ー１） |
word :41KB |
PDF :81KB |
|
設備・備品等に係る一覧表（参考様式３） |
word :48KB |
PDF :101KB |
|
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式４） |
word :37KB |
PDF :96KB |
|
サービス提供実施単位一覧表（参考様式５） |
word :31KB | PDF :63KB |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
excel :３９KB |
PDF :53KB |
|
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
excel: 21KB |
PDF: 116KB |
|
誓約書（参考様式６） |
word :52KB |
PDF :94KB |
