介護保険関係様式について
各種手続き等に必要な様式がダウンロードできます
介護保険関係様式について
【要介護認定関係】
| 様 式 名 | WORDファイル | PDFファイル |
|---|---|---|
| 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（令和４年４月１日 医療保険記載欄追加） | Word :1KB | PDF :61KB |
| 要介護・要支援認定申請用調査票 | Word :35KB | PDF :61KB |
| 認定調査に立ち会いされる介護者の方へ | PDF :189KB | |
| 主治医意見書作成料請求書（鳥取県外医療機関用） | Word :20KB | PDF :27KB |
| 要介護認定調査委託料請求書 | Word :20KB | PDF :27KB |
※「介護認定関係資料情報提供依頼書」についてはお問い合わせください TEL／０８５８−２２−７８５１
【給付関係】
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | Word :78KB |
PDF :45KB |
|
介護予防サービス計画作成・ |
Word :80KB |
PDF :54KB |
| 居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能（変更）届出書 | Word :47KB | PDF :60KB |
|
介護保険負担限度額認定申請書/同意書
介護保険負担限度額認定申請手続きについて
記載例
|
Excel
:37KB
|
PDF
:168KB
PDF
:308KB
PDF
:82KB
|
|
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費 |
Word :30KB | PDF :21KB |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等支給申請書 | Word:34KB | PDF :27KB |
| 〃 福祉用具購入費等支給申請書（受領委任払用） | Word:48KB | PDF:56KB |
| （添付書類）福祉用具が必要な旨の理由書 | Excel :14KB | PDF :57KB |
| （添付書類）排泄予測支援機器確認調書 | Word :14KB | PDF :57KB |
| （添付書類）受領委任払同意書 | Word:33KB | PDF:49KB |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 | Word:28KB | PDF:18KB |
| 〃 住宅改修費支給申請書（受領委任払用） | Word:48KB | PDF:123KB |
| （添付書類）住宅改修理由書 | Word :22KB | PDF :19KB |
| （添付書類）受領委任払同意書 | Word:33KB | PDF:49KB |
| 介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 | Word :32KB | PDF :21KB |
| 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置者） | Word :25KB | PDF :14KB |
【介護サービス事業所等向け様式】
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 介護保険事業者事故報告書 | Excel :34KB | PDF :108KB |
| 介護給付費等過誤申立依頼書 | Word :89KB | PDF :105KB |
| 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 | Word :48KB | PDF :80KB |
○地域密着型サービス
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 指定申請書（様式第１号） | Word :16KB | PDF :73KB |
| 指定更新申請書（様式第７号） | Word :14KB | PDF :58KB |
| 付表１（夜間対応型訪問介護） | Word :16KB | PDF :63KB |
| 付表２（認知症対応型通所介護） | Word :23KB | PDF :76KB |
| 付表３（小規模多機能型居宅介護） | Word :20KB | PDF :84KB |
| 付表４（認知症対応型共同生活介護） | Word :16KB | PDF :70KB |
| 付表５（小規模特定施設入居者生活介護） | Word :16KB | PDF :73KB |
| 付表６（小規模介護老人福祉施設） | Word :19KB | PDF :83KB |
| 付表７（地域密着型通所介護） | Word :17KB | PDF :64KB |
| 変更届出書（様式第３号） | Word :13KB | PDF :50KB |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :21KB | PDF :87KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :113KB | PDF :911KB |
〇居宅介護支援
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 指定申請書（様式第１号） | Word :16KB | PDF :73KB |
| 指定更新申請書（様式第７号） | Word :14KB | PDF :58KB |
| 付表８（居宅介護支援） | Word :14KB | PDF :53KB |
| 変更届出書（様式第3号） | Word :13KB | PDF :50KB |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :21KB | PDF :87KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :66KB | PDF :183KB |
○介護予防・日常生活支援総合事業
（申請様式）
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 指定（更新）申請書（様式第１号） | Word :15KB | PDF :65KB |
| 付表１（訪問型サービス） | Word :14KB | PDF :62KB |
| 付表２（通所型サービス） | Word :14KB | PDF :66KB |
| 変更届出書（様式第２号） | Word :12KB | PDF :45KB |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :20KB | PDF :70KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :25KB | PDF :165KB |
（添付書類様式・訪問型サービス）
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 添付書類一覧（付表１関係） | Word :49KB | PDF :85KB |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） | Excel :48KB | PDF :74KB |
| 管理者の経歴書（参考様式２ー１） | Word :41KB | PDF :81KB |
| サービス提供責任者の経歴書（参考様式２ー２） | Word :41KB | PDF :82KB |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式３） | Word :48KB | PDF :101KB |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式４） | Word :37KB | PDF :96KB |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :39KB | PDF :53KB |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :27KB | |
| 誓約書（参考様式６） | Word :52KB | PDF :94KB |
（添付書類様式・通所型サービス）
| 様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
|---|---|---|
| 添付書類一覧（付表２関係） | Word :49KB | PDF :85KB |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式１） | Excel :96KB | PDF :77KB |
| 管理者の経歴書（参考様式２ー１） | Word :41KB | PDF :81KB |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式３） | Word :48KB | PDF :101KB |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式４） | Word :37KB | PDF :96KB |
| サービス提供実施単位一覧表（参考様式５） | Word :31KB | PDF :63KB |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :39KB | PDF :53KB |
| 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :27KB | |
| 誓約書（参考様式６） | Word :52KB | PDF :94KB |
