介護保険関係様式について
各種手続き等に必要な様式がダウンロードできます
介護保険関係様式について
【要介護認定関係】
様 式 名 | WORDファイル | PDFファイル |
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介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(令和4年4月1日 医療保険記載欄追加) | Word :1KB | PDF :61KB |
要介護・要支援認定申請用調査票 | Word :35KB | PDF :61KB |
認定調査に立ち会いされる介護者の方へ | PDF :189KB | |
主治医意見書作成料請求書(鳥取県外医療機関用) | Word :20KB | PDF :27KB |
要介護認定調査委託料請求書 | Word :20KB | PDF :27KB |
※「介護認定関係資料情報提供依頼書」についてはお問い合わせください TEL/0858−22−7851
【給付関係】
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | Word :78KB |
PDF :45KB |
介護予防サービス計画作成・ |
Word :80KB |
PDF :54KB |
居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能(変更)届出書 | Word :47KB | PDF :60KB |
介護保険負担限度額認定申請書/同意書
介護保険負担限度額認定申請手続きについて
記載例
|
Excel
:37KB
|
PDF
:168KB
PDF
:308KB
PDF
:82KB
|
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費 |
Word :30KB | PDF :21KB |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等支給申請書 | Word:34KB | PDF :27KB |
〃 福祉用具購入費等支給申請書(受領委任払用) | Word:48KB | PDF:56KB |
(添付書類)福祉用具が必要な旨の理由書 | Excel :14KB | PDF :57KB |
(添付書類)排泄予測支援機器確認調書 | Word :14KB | PDF :57KB |
(添付書類)受領委任払同意書 | Word:33KB | PDF:49KB |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 | Word:28KB | PDF:18KB |
〃 住宅改修費支給申請書(受領委任払用) | Word:48KB | PDF:123KB |
(添付書類)住宅改修理由書 | Word :22KB | PDF :19KB |
(添付書類)受領委任払同意書 | Word:33KB | PDF:49KB |
介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 | Word :32KB | PDF :21KB |
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置者) | Word :25KB | PDF :14KB |
【介護サービス事業所等向け様式】
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
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介護保険事業者事故報告書 | Excel :34KB | PDF :108KB |
介護給付費等過誤申立依頼書 | Word :89KB | PDF :105KB |
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 | Word :48KB | PDF :80KB |
○地域密着型サービス
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
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指定申請書(様式第1号) | Word :16KB | PDF :73KB |
指定更新申請書(様式第7号) | Word :14KB | PDF :58KB |
付表1(夜間対応型訪問介護) | Word :16KB | PDF :63KB |
付表2(認知症対応型通所介護) | Word :23KB | PDF :76KB |
付表3(小規模多機能型居宅介護) | Word :20KB | PDF :84KB |
付表4(認知症対応型共同生活介護) | Word :16KB | PDF :70KB |
付表5(小規模特定施設入居者生活介護) | Word :16KB | PDF :73KB |
付表6(小規模介護老人福祉施設) | Word :19KB | PDF :83KB |
付表7(地域密着型通所介護) | Word :17KB | PDF :64KB |
変更届出書(様式第3号) | Word :13KB | PDF :50KB |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :21KB | PDF :87KB |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :113KB | PDF :911KB |
〇居宅介護支援
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
---|---|---|
指定申請書(様式第1号) | Word :16KB | PDF :73KB |
指定更新申請書(様式第7号) | Word :14KB | PDF :58KB |
付表8(居宅介護支援) | Word :14KB | PDF :53KB |
変更届出書(様式第3号) | Word :13KB | PDF :50KB |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :21KB | PDF :87KB |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :66KB | PDF :183KB |
○介護予防・日常生活支援総合事業
(申請様式)
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
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指定(更新)申請書(様式第1号) | Word :15KB | PDF :65KB |
付表1(訪問型サービス) | Word :14KB | PDF :62KB |
付表2(通所型サービス) | Word :14KB | PDF :66KB |
変更届出書(様式第2号) | Word :12KB | PDF :45KB |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :20KB | PDF :70KB |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :25KB | PDF :165KB |
(添付書類様式・訪問型サービス)
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
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添付書類一覧(付表1関係) | Word :49KB | PDF :85KB |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) | Excel :48KB | PDF :74KB |
管理者の経歴書(参考様式2ー1) | Word :41KB | PDF :81KB |
サービス提供責任者の経歴書(参考様式2ー2) | Word :41KB | PDF :82KB |
設備・備品等に係る一覧表(参考様式3) | Word :48KB | PDF :101KB |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) | Word :37KB | PDF :96KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :39KB | PDF :53KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :27KB | |
誓約書(参考様式6) | Word :52KB | PDF :94KB |
(添付書類様式・通所型サービス)
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
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添付書類一覧(付表2関係) | Word :49KB | PDF :85KB |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) | Excel :96KB | PDF :77KB |
管理者の経歴書(参考様式2ー1) | Word :41KB | PDF :81KB |
設備・備品等に係る一覧表(参考様式3) | Word :48KB | PDF :101KB |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) | Word :37KB | PDF :96KB |
サービス提供実施単位一覧表(参考様式5) | Word :31KB | PDF :63KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | Excel :39KB | PDF :53KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | Excel :27KB | |
誓約書(参考様式6) | Word :52KB | PDF :94KB |