介護保険関係様式について
介護保険関係様式について
【要介護認定関係】
様 式 名 | WORDファイル | PDFファイル |
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介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(令和4年4月1日 医療保険記載欄追加) | word :1KB | PDF :61KB |
要介護・要支援認定申請用調査票 | word :35KB | PDF :61KB |
認定調査に立ち会いされる介護者の方へ | PDF :189KB | |
主治医意見書作成料請求書(鳥取県外医療機関用) | word :20KB | PDF :27KB |
要介護認定調査委託料請求書 | word :20KB | PDF :27KB |
※「介護認定関係資料情報提供依頼書」についてはお問い合わせください TEL/0858−22−7851
【給付関係】
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
---|---|---|
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | word :78KB |
PDF :45KB |
介護予防サービス計画作成・ |
word :80KB |
PDF :54KB |
居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能(変更)届出書 | word :47KB | PDF :60KB |
介護保険負担限度額認定申請書/同意書
介護保険負担限度額認定申請手続きについて
記載例
|
Excel
:37KB
|
PDF
:168KB
PDF
:308KB
PDF
:82KB
|
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費 |
word :30KB | PDF :21KB |
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等支給申請書 | word:34KB | :27KB |
〃 福祉用具購入費等支給申請書(受領委任払用) | word:48KB | PDF:56KB |
(添付書類)福祉用具が必要な旨の理由書 | Excel :14KB | PDF :57KB |
(添付書類)排泄予測支援機器確認調書 | word :14KB | PDF :57KB |
(添付書類)受領委任払同意書 | word:33KB | PDF:49KB |
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 | word:28KB | PDF:18KB |
〃 住宅改修費支給申請書(受領委任払用) | word:48KB | PDF:123KB |
(添付書類)住宅改修理由書 | word :22KB | PDF :19KB |
(添付書類)受領委任払同意書 | word:33KB | PDF:49KB |
介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 | word :32KB | PDF :21KB |
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置者) | word :25KB | PDF :14KB |
【介護サービス事業所等向け様式】
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
介護保険事業者事故報告書 | excel 34KB | PDF :108KB |
介護給付費等過誤申立依頼書 | word :89KB | PDF :105KB |
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 | word :48KB | PDF :80KB |
○地域密着型サービス
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
---|---|---|
指定申請書(様式第1号) |
word:64KB | PDF:101KB |
指定更新申請書(様式第7号) |
word :51KB | PDF :88KB |
付表1(夜間対応型訪問介護) |
word:73KB | PDF:89KB |
付表2(認知症対応型通所介護) |
word:77KB | PDF:106KB |
付表3(小規模多機能型居宅介護) |
word:99KB | PDF:121KB |
付表4(認知症対応型共同生活介護) |
word:75KB | PDF:92KB |
付表5(小規模特定施設入居者生活介護) |
word:121KB | PDF:98KB |
付表6(小規模介護老人福祉施設) |
word:156KB | PDF:122KB |
付表7(地域密着型通所介護) | word :71KB | PDF :94KB |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス) |
excel: 29KB | PDF :87KB |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (地域密着型サービス) | 体制一覧.xls: 61KB | PDF :830KB |
変更届出書(様式第3号) |
word:42KB | PDF:96KB |
〇居宅介護支援
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
変更届出書(様式第3号) | word:42KB | PDF:96KB |
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援) | excel: 229KB | PDF :87KB |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (居宅介護支援) | 体制一覧.xls: 40KB | PDF: 153KB |
○介護予防・日常生活支援総合事業
(申請様式)
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
---|---|---|
指定(更新)申請書(様式第1号) |
word :20KB | PDF :78KB |
変更届出書(様式第2号) |
word :17KB |
PDF :66KB |
付表1(訪問型サービス)、付表2(通所型サービス) |
word :23KB |
PDF :85KB |
(添付書類様式・訪問型サービス)
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
---|---|---|
添付書類一覧(付表1関係) |
word :49KB | PDF :85KB |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) |
excel :48KB | PDF :74KB |
管理者の経歴書(参考様式2ー1) |
word :41KB |
PDF :81KB |
サービス提供責任者の経歴書(参考様式2ー2) |
word :41KB |
PDF :82KB |
設備・備品等に係る一覧表(参考様式3) |
word :48KB |
PDF :101KB |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) |
word :37KB | PDF :96KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
excel :39KB |
PDF :53KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
excel: 21KB |
PDF :116KB |
誓約書(参考様式6) |
word :52KB |
PDF :94KB |
(添付書類様式・通所型サービス)
様 式 名 | OFFICE系 | PDFファイル |
---|---|---|
添付書類一覧(付表2関係) |
word :49KB | PDF :85KB |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) |
excel :96KB | PDF :77KB |
管理者の経歴書(参考様式2ー1) |
word :41KB |
PDF :81KB |
設備・備品等に係る一覧表(参考様式3) |
word :48KB |
PDF :101KB |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) |
word :37KB |
PDF :96KB |
サービス提供実施単位一覧表(参考様式5) |
word :31KB | PDF :63KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
excel :39KB |
PDF :53KB |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
excel: 21KB |
PDF: 116KB |
誓約書(参考様式6) |
word :52KB |
PDF :94KB |