更新日:2023年7月7日

【要介護認定関係】

様式名 WORDファイル PDFファイル
介護保険 要介護認定・要支援認定申請書(令和6年4月1日更新) Word :1KB PDF :61KB
要介護・要支援認定申請用調査票 Word :35KB PDF :61KB
認定調査に立ち会いされる介護者の方へ PDF :189KB
主治医意見書作成料請求書(鳥取県外医療機関用) Word :20KB PDF :27KB
要介護認定調査委託料請求書 Word :20KB PDF :27KB

※「介護認定関係資料情報提供依頼書」についてはお問い合わせください TEL/0858−22−7851

【給付関係】

様式名 OFFICE系 PDFファイル
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 Word :78KB

PDF :45KB

介護予防サービス計画作成・
介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

Word :80KB

PDF :54KB

居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能(変更)届出書 Word :47KB PDF :60KB
介護保険負担限度額認定申請書/同意書
介護保険負担限度額認定申請手続きについて
記載例
Excel :37KB
PDF :168KB
PDF :308KB
PDF :82KB

介護保険居宅介護(介護予防)サービス費
総合事業サービス費支給申請書(償還払い用)

Word :30KB PDF :21KB
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等支給申請書 Word:34KB PDF :27KB
 〃  福祉用具購入費等支給申請書(受領委任払用) Word:48KB PDF:56KB
 (添付書類)福祉用具が必要な旨の理由書 Excel :14KB PDF :57KB
 (添付書類)排泄予測支援機器確認調書 Word :14KB PDF :57KB
 (添付書類)受領委任払同意書 Word:33KB PDF:49KB
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 Word:28KB PDF:18KB
 〃   住宅改修費支給申請書(受領委任払用) Word:48KB PDF:123KB
 (添付書類)住宅改修理由書 Word :22KB PDF :19KB
 (添付書類)受領委任払同意書 Word:33KB PDF:49KB
介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 Word :32KB PDF :21KB
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(旧措置者) Word :25KB PDF :14KB

 

【介護サービス事業所等向け様式】

様式名 OFFICE系 PDFファイル
介護保険事業者事故報告書 Excel :34KB PDF :108KB
介護給付費等過誤申立依頼書 Word :89KB PDF :105KB
指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 Word :48KB PDF :80KB

 

地域密着型サービス

様式名 OFFICE系 PDFファイル
指定申請書(様式第1号) Word :16KB PDF :73KB
指定更新申請書(様式第7号) Word :14KB PDF :58KB
 付表1(夜間対応型訪問介護) Word :16KB PDF :63KB
 付表2(認知症対応型通所介護) Word :23KB PDF :76KB
 付表3(小規模多機能型居宅介護) Word :20KB PDF :84KB
 付表4(認知症対応型共同生活介護) Word :16KB PDF :70KB
 付表5(小規模特定施設入居者生活介護) Word :16KB PDF :73KB
 付表6(小規模介護老人福祉施設) Word :19KB PDF :83KB
 付表7(地域密着型通所介護) Word :17KB PDF :64KB
変更届出書(様式第3号) Word :13KB PDF :50KB
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel :21KB PDF :87KB
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

令和6年4、5月

 Excel:123KB

令和6年6月以降

 Excel:109KB

令和6年4、5月

 PDF:1,366KB

令和6年6月以降

 PDF:1,380KB

 

居宅介護支援

様式名 OFFICE系 PDFファイル
指定申請書(様式第1号) Word :16KB PDF :73KB
指定更新申請書(様式第7号) Word :14KB PDF :58KB
 付表8(居宅介護支援) Word :14KB PDF :53KB
変更届出書(様式第3号) Word :13KB PDF :50KB
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel :21KB PDF :87KB
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 Excel:35KB PDF:65KB

 

介護予防・日常生活支援総合事業

(申請様式)

様式名 OFFICE系 PDFファイル
指定(更新)申請書(様式第1号) Word :15KB PDF :65KB
 付表1(訪問型サービス) Word :14KB PDF :62KB
 付表2(通所型サービス) Word :14KB PDF :66KB
変更届出書(様式第2号) Word :12KB PDF :45KB
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel :20KB PDF :70KB
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

令和6年4、5月

 Excel:55KB

令和6年6月以降

 Excel:24KB

令和6年4、5月

 PDF:185KB

令和6年6月以降

 PDF:188KB

(添付書類様式・訪問型サービス)

様式名 OFFICE系 PDFファイル
添付書類一覧(付表1関係) Word :49KB PDF :85KB
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) Excel :48KB PDF :74KB
管理者の経歴書(参考様式2ー1) Word :41KB PDF :81KB
サービス提供責任者の経歴書(参考様式2ー2) Word :41KB PDF :82KB
設備・備品等に係る一覧表(参考様式3) Word :48KB PDF :101KB
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) Word :37KB PDF :96KB
誓約書(参考様式6) Word :52KB PDF :94KB

(添付書類様式・通所型サービス)

様式名 OFFICE系 PDFファイル
添付書類一覧(付表2関係) Word :49KB PDF :85KB
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) Excel :96KB PDF :77KB
管理者の経歴書(参考様式2ー1) Word :41KB PDF :81KB
設備・備品等に係る一覧表(参考様式3) Word :48KB PDF :101KB
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式4) Word :37KB PDF :96KB
サービス提供実施単位一覧表(参考様式5) Word :31KB PDF :63KB
誓約書(参考様式6) Word :52KB PDF :94KB