更新日:2023年7月7日 【要介護認定関係】 様式名 WORDファイル PDFファイル 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（令和7年10月1日更新） Word :44KB PDF :80KB 認定調査連絡票 ※認定申請をされる場合は、提出をお願いします Word :16KB PDF :107KB 認定調査連絡票の記入について PDF :145KB 認定調査に立ち会いされる介護者の方へ PDF :189KB 認定調査票（特記事項）入力用紙 ※市から要介護認定調査の委託を受けた認定調査員用 Word : 206KB 記載例 PDF:239KB 主治医意見書作成料請求書（鳥取県外医療機関用） Word :20KB PDF :27KB 要介護認定調査委託料請求書 Word :20KB PDF :27KB 介護認定関係資料情報提供依頼書（事業所用） Word :38KB PDF :57KB ※介護認定関係資料情報提供依頼書の郵送請求について PDF :96KB 【給付関係】 様式名 OFFICE系 PDFファイル 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 Word :78KB PDF :45KB 介護予防サービス計画作成・ 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 Word :80KB PDF :54KB 居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能（変更）届出書 Word :47KB PDF :60KB 介護保険負担限度額認定申請書/同意書 介護保険負担限度額認定申請手続きについて 記載例 Excel :37KB PDF :168KB PDF :308KB PDF :82KB 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費 総合事業サービス費支給申請書（償還払い用） Word :30KB PDF :21KB 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等支給申請書 Word:36KB PDF :58KB 〃 福祉用具購入費等支給申請書（受領委任払用） Word:36KB PDF:59KB （添付書類）福祉用具が必要な旨の理由書 Excel:14KB PDF:57KB （添付書類）排泄予測支援機器確認調書 Word :14KB PDF :57KB （添付書類）受領委任払同意書 Word:33KB PDF:49KB 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 Word:28KB PDF:18KB 〃 住宅改修費支給申請書（受領委任払用） Word:48KB PDF:123KB （添付書類）住宅改修理由書 Word :22KB PDF :19KB （添付書類）受領委任払同意書 Word:33KB PDF:49KB 介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 Word :32KB PDF :21KB 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置者） Word :25KB PDF :14KB 【介護サービス事業所等向け様式】 様式名 OFFICE系 PDFファイル 介護保険事業者事故報告書 Excel :69KB 介護給付費等過誤申立依頼書 Word :89KB PDF :105KB 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 Word :48KB PDF :80KB 地域密着型サービス 様式名 OFFICE系 PDFファイル 指定申請書（様式第1号） Word :16KB PDF :73KB 指定更新申請書（様式第7号） Word :14KB PDF :58KB 付表1（夜間対応型訪問介護） Word :16KB PDF :63KB 付表2（認知症対応型通所介護） Word :23KB PDF :76KB 付表3（小規模多機能型居宅介護） Word :20KB PDF :84KB 付表4（認知症対応型共同生活介護） Word :16KB PDF :70KB 付表5（小規模特定施設入居者生活介護） Word :16KB PDF :73KB 付表6（小規模介護老人福祉施設） Word :19KB PDF :83KB 付表7（地域密着型通所介護） Word :17KB PDF :64KB 変更届出書（様式第3号） Word :13KB PDF :50KB 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel :21KB PDF :87KB 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 令和6年4、5月 Excel:123KB 令和6年6月以降 Excel:109KB 令和7年4月以降 Excel:134KB 令和6年4、5月 PDF:1,366KB 令和6年6月以降 PDF:1,380KB 令和7年4月以降 PDF:1,450KB 居宅介護支援 様式名 OFFICE系 PDFファイル 指定申請書（様式第1号） Word :16KB PDF :73KB 指定更新申請書（様式第7号） Word :14KB PDF :58KB 付表8（居宅介護支援） Word :14KB PDF :53KB 変更届出書（様式第3号） Word :13KB PDF :50KB 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel :21KB PDF :87KB 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 令和6年4月以降 Excel:35KB 令和7年4月以降 Excel:64KB 令和6年4月以降 PDF:65KB 令和7年4月以降 PDF:143KB 介護予防・日常生活支援総合事業 （申請様式） 様式名 OFFICE系 PDFファイル 指定（更新）申請書（様式第1号） Word :15KB PDF :65KB 付表1（訪問型サービス） Word :14KB PDF :62KB 付表2（通所型サービス） Word :14KB PDF :66KB 変更届出書（様式第2号） Word :12KB PDF :45KB 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 Excel :20KB PDF :70KB 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 令和6年4、5月 Excel:55KB 令和6年6月以降 Excel:24KB 令和7年4月以降 Excel:23KB 令和6年4、5月 PDF:185KB 令和6年6月以降 PDF:188KB 令和7年4月以降 PDF:191KB （添付書類様式・訪問型サービス） 様式名 OFFICE系 PDFファイル 添付書類一覧（付表1関係） Word :49KB PDF :85KB 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） Excel :48KB PDF :74KB 管理者の経歴書（参考様式2ー1） Word :41KB PDF :81KB サービス提供責任者の経歴書（参考様式2ー2） Word :41KB PDF :82KB 設備・備品等に係る一覧表（参考様式3） Word :48KB PDF :101KB 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） Word :37KB PDF :96KB 誓約書（参考様式6） Word :52KB PDF :94KB （添付書類様式・通所型サービス） 様式名 OFFICE系 PDFファイル 添付書類一覧（付表2関係） Word :49KB PDF :85KB 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） Excel :96KB PDF :77KB 管理者の経歴書（参考様式2ー1） Word :41KB PDF :81KB 設備・備品等に係る一覧表（参考様式3） Word :48KB PDF :101KB 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） Word :37KB PDF :96KB サービス提供実施単位一覧表（参考様式5） Word :31KB PDF :63KB 誓約書（参考様式6） Word :52KB PDF :94KB