更新日:2023年7月7日
【要介護認定関係】
| 様式名 |
WORDファイル |
PDFファイル |
| 介護保険 要介護認定・要支援認定申請書（令和6年4月1日更新） |
Word :1KB |
PDF :61KB |
| 要介護・要支援認定申請用調査票 |
Word :35KB |
PDF :61KB |
| 認定調査に立ち会いされる介護者の方へ |
|
PDF :189KB |
認定調査票（特記事項）入力用紙
※市から要介護認定調査の委託を受けた認定調査員用
|
Word : 206KB |
記載例
PDF:239KB |
| 主治医意見書作成料請求書（鳥取県外医療機関用） |
Word :20KB |
PDF :27KB |
| 要介護認定調査委託料請求書 |
Word :20KB |
PDF :27KB |
※「介護認定関係資料情報提供依頼書」についてはお問い合わせください TEL／0858−22−7851
【給付関係】
| 様式名 |
OFFICE系 |
PDFファイル |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 |
Word :78KB |
PDF :45KB
|
|
介護予防サービス計画作成・
介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
|
Word :80KB |
PDF :54KB
|
| 居宅サービス計画作成依頼_小規模多機能（変更）届出書 |
Word :47KB |
PDF :60KB |
介護保険負担限度額認定申請書/同意書
介護保険負担限度額認定申請手続きについて
記載例
|
|
|
|
介護保険居宅介護（介護予防）サービス費
総合事業サービス費支給申請書（償還払い用）
|
Word :30KB |
PDF :21KB |
| 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等支給申請書 |
Word:36KB
|
PDF :58KB |
| 〃 福祉用具購入費等支給申請書（受領委任払用） |
Word:36KB |
PDF:59KB |
| （添付書類）福祉用具が必要な旨の理由書 |
Excel:14KB |
PDF:57KB |
| （添付書類）排泄予測支援機器確認調書 |
Word :14KB |
PDF :57KB |
| （添付書類）受領委任払同意書 |
Word:33KB |
PDF:49KB |
| 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 |
Word:28KB |
PDF:18KB |
| 〃 住宅改修費支給申請書（受領委任払用） |
Word:48KB |
PDF:123KB |
| （添付書類）住宅改修理由書 |
Word :22KB |
PDF :19KB |
| （添付書類）受領委任払同意書 |
Word:33KB |
PDF:49KB |
| 介護保険高額介護サービス費支給申請書・同意書 |
Word :32KB |
PDF :21KB |
| 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（旧措置者） |
Word :25KB |
PDF :14KB |
【介護サービス事業所等向け様式】
| 様式名 |
OFFICE系 |
PDFファイル |
| 介護保険事業者事故報告書 |
Excel :34KB |
PDF :108KB |
| 介護給付費等過誤申立依頼書 |
Word :89KB |
PDF :105KB |
| 指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 |
Word :48KB |
PDF :80KB |
地域密着型サービス
| 様式名 |
OFFICE系 |
PDFファイル |
| 指定申請書（様式第1号） |
Word :16KB |
PDF :73KB |
| 指定更新申請書（様式第7号） |
Word :14KB |
PDF :58KB |
| 付表1（夜間対応型訪問介護） |
Word :16KB |
PDF :63KB |
| 付表2（認知症対応型通所介護） |
Word :23KB |
PDF :76KB |
| 付表3（小規模多機能型居宅介護） |
Word :20KB |
PDF :84KB |
| 付表4（認知症対応型共同生活介護） |
Word :16KB |
PDF :70KB |
| 付表5（小規模特定施設入居者生活介護） |
Word :16KB |
PDF :73KB |
| 付表6（小規模介護老人福祉施設） |
Word :19KB |
PDF :83KB |
| 付表7（地域密着型通所介護） |
Word :17KB |
PDF :64KB |
| 変更届出書（様式第3号） |
Word :13KB |
PDF :50KB |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
Excel :21KB |
PDF :87KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
令和6年4、5月
Excel:123KB
令和6年6月以降
Excel:109KB
|
令和6年4、5月
PDF:1,366KB
令和6年6月以降
PDF:1,380KB
|
居宅介護支援
| 様式名 |
OFFICE系 |
PDFファイル |
| 指定申請書（様式第1号） |
Word :16KB |
PDF :73KB |
| 指定更新申請書（様式第7号） |
Word :14KB |
PDF :58KB |
| 付表8（居宅介護支援） |
Word :14KB |
PDF :53KB |
| 変更届出書（様式第3号） |
Word :13KB |
PDF :50KB |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
Excel :21KB |
PDF :87KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
Excel:35KB |
PDF:65KB |
介護予防・日常生活支援総合事業
（申請様式）
| 様式名 |
OFFICE系 |
PDFファイル |
| 指定（更新）申請書（様式第1号） |
Word :15KB |
PDF :65KB |
| 付表1（訪問型サービス） |
Word :14KB |
PDF :62KB |
| 付表2（通所型サービス） |
Word :14KB |
PDF :66KB |
| 変更届出書（様式第2号） |
Word :12KB |
PDF :45KB |
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
Excel :20KB |
PDF :70KB |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
令和6年4、5月
Excel:55KB
令和6年6月以降
Excel:24KB
|
令和6年4、5月
PDF:185KB
令和6年6月以降
PDF:188KB
|
（添付書類様式・訪問型サービス）
| 様式名 |
OFFICE系 |
PDFファイル |
| 添付書類一覧（付表1関係） |
Word :49KB |
PDF :85KB |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） |
Excel :48KB |
PDF :74KB |
| 管理者の経歴書（参考様式2ー1） |
Word :41KB |
PDF :81KB |
| サービス提供責任者の経歴書（参考様式2ー2） |
Word :41KB |
PDF :82KB |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式3） |
Word :48KB |
PDF :101KB |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） |
Word :37KB |
PDF :96KB |
| 誓約書（参考様式6） |
Word :52KB |
PDF :94KB |
（添付書類様式・通所型サービス）
| 様式名 |
OFFICE系 |
PDFファイル |
| 添付書類一覧（付表2関係） |
Word :49KB |
PDF :85KB |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1） |
Excel :96KB |
PDF :77KB |
| 管理者の経歴書（参考様式2ー1） |
Word :41KB |
PDF :81KB |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式3） |
Word :48KB |
PDF :101KB |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4） |
Word :37KB |
PDF :96KB |
| サービス提供実施単位一覧表（参考様式5） |
Word :31KB |
PDF :63KB |
| 誓約書（参考様式6） |
Word :52KB |
PDF :94KB |